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腰椎管狭窄治疗进展

作者:未知 来源:应用文写作网 加入时间:2005-12-29 月光软件站

腰椎管狭窄治疗进展  
发布时间: 2003-1-6  作者:张功林 葛宝丰  
腰椎管狭窄是脊柱退行性疾患中的常见病,随着年龄增长和影像诊断技术的发
展,发病率明显增多。愈来愈引起人们的关注,本文就近年来国外治疗进展做一综
述。
  
1 非手术治疗

  以往,对有症状的腰椎管狭窄多主张行早期手术治疗,因为认为该病总是进展
性的,然而,近年来的研究结果表明,应先行一阶段保守治疗后再确定是否需行手
术治疗[1]
  非手术治疗的方法包括:用药、改变活动方式、应用支具和硬膜外激素封闭。
哪一种方法也未能证实肯定有效。非类固醇抗炎药除减轻神经受压所致的炎性反应
外,还具有止痛效果。这类药物应用较多,但尚未见到治疗腰椎管狭窄获得确切疗
效的研究。扑热息痛影响肝肾功能,非类固醇抗炎药可致胃及十二指肠溃疡,也影
响肝肾功能,用药时应注意。经双盲交叉对比研究结果表明,肌注降钙素(Calcit
onin)可减轻疼痛,增加行走的距离[1.2.4]。
  治疗腰椎管狭窄较有效的理疗方法是拉力(stretching)疗法、腰肌强度锻练和
无氧健康训练。骑静止的自行车对有些病人很有效,这种锻练腰呈屈曲位,多数病
人能耐受。用马具设计的踏车行走锻练,因腰椎不受力,故对腰椎管狭窄的病人也
很有用。用于软组织理疗的方法较多,包括:热疗、冰疗、超声、按摩、电刺激和
牵引等方法,虽较常用,但对腰椎疾患的疗效尚未得到证实。然而,对辅助腰椎活
动和进行更强的理疗做准备还是有益的,锻练和理疗较安全,可延迟手术治疗,锻
练可改善病人全身情况,即使不减轻症状,也有利于更好地接受手术治疗[1-3]
  腰围保护可增加腰椎的稳定性,以减轻疼痛,但应短期应用,以免发生腰肌萎
缩。
  硬膜外激素封闭治疗腰椎管狭窄的方法仍有争议,一般认为,用于治疗根性痛
的疗效较差。Cuckler等人前瞻性研究了一组病人,用于减轻根性疼痛,经双盲交
叉对比研究结果表明,在对照组(硬膜外注射生理盐水)与实验组(硬膜外注射激素
)之间没有显著性差异。Rosen等 人回顾性研究了一组应用硬膜外激素治疗的病人
,60%疼痛症状短期有减轻,仅有25%疼痛症状长期有减轻。
  Derby等人研究的结果表明,对硬膜外激素封闭治疗反应好,其手术治疗也取
得满意的效果,对硬膜外激素封闭治疗反应差,其手术治疗也未取得满意的效果,
对根性痛<1年者,应用激素封闭治疗不能预测手术效果。Rosen等人回顾性研究了
一组应用硬膜外激素治疗的病人(40例),24例(60%)疼痛症状短期有减轻,10例(2
5%)疼痛症状长期有减轻。Ciocon等人对30例腰椎管狭窄患者进行硬膜外激素封闭
治疗,每周1次,连续3次,疼痛减轻长达10个月。硬膜外激素封闭疗法治疗腰椎管
狭窄虽有硬膜外血肿、感染和化学性脑膜炎等并发症,但在非手术治疗中,仍是一
种重要的治疗方法。不少作者认为,具有相对安全,副作用小,病人易于接受等 
优点[1.2]。

2 手术治疗

    2.1 手术指证 当病人生活质量降低和因疼痛不可耐受且经保守治疗无效时
,应考虑手术治疗,同时症状和体征应与影像学检查结果相一致。单纯影像学改变
绝不能作为手术适应证。必须强调:手术治疗目的是减轻下肢适应症状,而不是减
轻腰痛,虽然术后腰痛也有减轻,手术目的是减轻症状而不是治愈。术后远期随访
中,仍有增生再长入减压区的可能,使神经受压症状复发。手术也不可能使已经发
生退行性改变的椎间盘和小关节恢复正常。也不能中止脊椎退行性改变的自然发展
过程[1]。
  腰椎管狭窄减压术式文献报告很多,基本上分为广泛椎板切除减压和有限减压
两类。

    2.2 标准的广泛椎板切除减压方法 在所有受累的脊柱横向平面,由侧隐窝
的外界去除椎板和黄韧带,受累神经根在直视下从硬膜起始部至神经孔出口的整个
行程行彻底减压,所有嵌压神经根的侧隐窝行减压,尽管临床症状提示仅为单平面
狭窄,单侧神经根受压。理由是椎管狭窄是一种多平面疾病,单平面减压远期效果
不理想[1.2]

    2.3 有限减压方法 理由是退变性椎管狭窄多为阶段性,主要为黄韧带打折
、增生性肥厚、小关节和关节囊的增生以及纤维环膨出所致。在矢状面骨性椎管常
常不狭窄。因而应行选择性的有限减压,以保留较多的后部骨和韧带结构,从理论
上讲,可减少术后发生脊椎不稳定。该操作斜行椎板切除,是将椎板外侧前部斜行
切除,选择性的行单侧或双侧以及平面部分椎板切除或椎板成形术。McCulloch[
5、6]介绍的方法:后正中皮肤切口(单平面5cm),向两侧游离后,分别作双侧减
压,一般先行左侧。距中线1cm弧形切开腰背筋膜,避免损伤棘上和棘间韧带,顺
棘间韧带和椎间隙向侧方剥分离椎旁肌,单侧椎板切除范围:向上达黄韧带起点处
,向下至黄韧带止点(连带下位椎体上1/4椎板)。内侧小关节切除至椎弓内界,以
保证达到关节突下彻底减压,对Ⅰ。滑脱同时行横突间植骨。然后,在另一侧行类
似手术。这种保留棘上、棘突和棘间韧带的技术称之为减压术(Microdecompressi
on)[6]。
  多平面椎板切除减压方法与标准的广泛椎板切除减压方法,相比较的前瞻性与
随机分组研究的结果已有报告。这两种方法平均随访3.7年,其临床结果相似。多
平面椎板切除减压手术时间较长,发生神经损伤为12%。多平面椎板切除减压中26
%因术中减压不理想,不得已又改为标准的广泛椎板切除减压的术式。
  近年来,人们主张对双平面狭窄的患者行选择性椎板切除,应通过神经学检查
选择其中之一为引起症状的平面(责任椎),可行走路前后检查或选择性神经阻滞。
某一神经根阻滞后症状消失,即表明该神经根受压。一组报告中,28 例两平面解
剖性椎管狭窄中,23例(82%)认为是一平面引起症状,5例(18%)认为是两平面引起
症状,减压手术仅在认为引起症状的1~2个平面进行。虽是两平面狭窄,但仅行一
平面减压手术,术后效果与两平面狭窄者相似[6]。

    2.4 植骨融合问题 近年来,对腰椎管狭窄减压术后行融合的作用讨论较多
。减压后没有同时行植骨融合术,已有并发腰椎滑脱的报告,减压同时行小关节全
切,术后腰椎滑脱多达2倍,是术后效果不好的原因之一。但同时行植骨融合术,
使手术复杂化,延长了手术时间,增加了失血量,术后并发症增多,康复时间延长
,一般认为同时行脊椎融合术对患者康复无益[1]。下列因素应考虑需同时行植
骨融合术[1、2、6~11]
    2.4.1 伴有退行性椎体滑脱 Laus等人报告单纯减压取得成功。这表明由于
椎间隙变窄和增生性骨刺的作用,该阶段可获得自然稳定。然而,另有资料表明,
 同时行滑脱阶段融合,有利于改善临床症状。Postachini等人报告16例术前有滑
脱,术后随访8.6年的结果,其中6例单纯减压,另10例同时行融合术,发现未行融
合者骨质长入椎管较多,临床效果不及同时行融合者。近年来的文献分析资料表明
,若同时行滑脱阶段融合,可获得更满意的手术效果[1.5]。Postacchinit 和C
inotti等人发现,术后骨质增生在腰椎单纯减压未同时滑脱阶段融合者较常见。
    2.4.2 伴有脊柱侧凸或后凸 对腰椎管狭窄合并退行性腰椎侧凸行广泛减压
,有造成脊柱失稳或畸形加重的可能。很有必要同时行关节融合术。但并不是所有
椎管狭窄伴侧凸后凸者均行融合术,是否同时行融合术,取决于4个方面:①应考
虑弯曲的柔韧性。如果在侧屈位X线片显示弯曲可部分纠正,单纯减压有弯曲发展
的危险。②弯曲是否为进展性,若有进展就有融合的指证。③伴有椎体侧方滑脱,
表明该阶段不稳定,单纯减压会加重不稳定。④侧凸凹侧有明显的神经受压时,行
凹侧椎板和部分小关节切除,难以达到凹侧神经充分减压,扩大减压需考虑融合术
[1]。
    2.4.3 同一平面复发性椎管狭窄 当确定再次行手术治疗时,应考虑同时行
关节融合术。因再次手术需增加小关节的切除,以扩大侧隐窝和中央椎管,小关节
切 除超过50%会导致阶段性不稳,特别是小关节向矢状面倾斜时。复发性椎管狭窄
伴有医源性滑脱时,再次手术必然要考虑植骨融合,以增加脊柱的稳定性。
    2.4.4 小关节去除过多 由于手术时小关节切除或切除>50%会引起不稳定,
应同时行脊椎融合术,以防术后脊椎不稳或疼痛。如果至少有一侧小关节的完整性
保留,脊椎的稳定性就能维持。但是,生物力学研究表明,单侧小关节切除后(表
明节阶活动性明显增加),即使另一侧完整性良好,也将会发生不稳定,单侧或双
侧小关节内侧部分切除(<50%),对脊椎的稳定性影响甚微[13.14]。

    2.5 脊柱内固定 植骨融合是否同时应用内固定器械争议较多。内固定的目
的是:①纠正脊柱畸形;②稳定脊柱;③保护神经组织;④降低融合失败或提高融
合率;⑤缩短术后康复时间。因而其适应证为:①稳定或纠正侧凸或后凸畸形;②
2个或2个以上平面行较为广泛的椎板切除;③复发性椎管狭窄且伴有医源性椎体滑
脱;④屈伸位X线片显示,椎体平移超过4mm,成角大于10°时。内固定方法的选择
应以短阶段固定为主,根据术者掌握的熟练程度和病人的实际情况灵活应用。越来
越多的资料表明,滑脱行融合术时,同时行内固定是有益的[15~17]。

    2.6 手术疗效 腰椎管狭窄行手术减压的疗效普遍认为较好[1.5.12]。文
献中取得疗效满意的差异较大(26%~100%),不少作者的结果表明,术后临床症状
改善随时间推移又有加重的趋势。在一组研究中,20%术后获得短期满意疗效,平
均8.2年症状又复发。另有一组,27%术后初期疗效尚好,5年后症状又加重。Katz
等人发现,不论减压融合与否,75%效果满意持续7~10年后,23%需再手术。术后
远期疗效差的易患因素包括:全身一般情况差和曾行单平面椎板减压。症状复发可
以是原手术部位狭窄复发、邻近平面狭窄有发展和腰痛伴腰椎不稳。相反,也有作
者报告一组病例,术后平均13年的临床结果满意优于平均7年者[18~20]。

    2.7 影响手术效果的因素
2.7.1 糖尿病对腰椎管狭窄手术减压后的疗效影响,文献所报告的差异较大。在
一组报告中,糖尿病术后疗效差的比例较大,易发生术后伤口并发症。优良率仅为
42%,而无该病者为91%。另有一组报告却取得较满意的临床效果(72%),无该病者
为80%。有资料表明:术后减轻与活动有关症状的疗效与无该病者相似,但对减轻
下肢持续疼痛与感觉异常的疗效不肯定。这是因为糖尿病性神经病变本身残留神经
症状[1]。
2.7.2 其他因素 满意的手术效果取决于:①病人选择适当;②术式确定正确;
③术中操作精细。Katz等人报告194例手术结果,其中40例疗效不满意,认为主要
原因为:①术前全身情况差;②存在多种疾患;③背部症状较下肢症状突出。④以
往腰椎有手术史者,腰管狭窄术后的疗效受影响。已有资料表明,在腰椎手术中发
生小关节骨折是发生晚期腰痛的一种潜在因素。
  
3 结  论

  尽管对退行性腰椎管狭窄的解剖异常、临床症状和自然发展过程有了进一步的
认识,许多治疗方法的科学性仍未得到充分的证实。理疗、药物治疗和硬膜外激素
封闭的疗效尚未取得一致的认识。硬膜外激素封闭疗法治疗腰椎管狭窄虽有硬膜外
血肿、感染和化学性脑膜炎等并发症,但在非手术治疗中,仍是一种重要的治疗方
法。不少作者认为,具有相对安全,副作用小,病人易于接受等 优点。非手术治
疗对大多数病人减轻症状仍是有效的方法。对腰椎管狭窄相关的自然发展过程仍需
进行前瞻性随机研究,其方法仍需要改进,以提高对其相关的自然发展过程的认识

  近年来,倾向有限减压的术式,以保留脊椎后部稳定成份,降低短期并发症,
但是,由于狭窄复发和邻近平面狭窄的发展,产生远期失败率却较高。对腰椎管狭
窄合并退行性腰椎侧凸和滑脱时,已有充分的证据表明,在减压术后同时行融合术
是妥当的。减压后行椎弓根短阶段固定,可提高融合率,避免了长范围固定。最好
的方法是选择对病人有利的术式、降低手术并发症和提高疗效,这仍是有待继续研
究的课题。

作者简介:张功林(1954-),男,甘肃人,主任医师,研究方向:显微外科,脊柱
内固定,电话:(0931)8975286

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